ORTHOKLINIEK 't GOOI
                          Praktijk voor natuurgeneeskunde
                          en orthomoleculaire geneeskunde


Ontgiftigings Vragenlijst

Ga na of u tijdens de laatste dertig dagen problemen had met volgende symptomen en kern punten toe volgens de schaal hieronder.

Puntenschaal
0 = nooit of bijna nooit
1 = af en toe, maar niet hevig
2 = af en toe, maar hevig
3 = dikwijls, maar niet hevig
4 = dikwijls, maar hevig

SPIJSVERTERING	               __ misselijkheid of braken
                               __ diarree
                               __ verstopping
                               __ opgeblazen gevoel
                               __ oprispingen of winderigheid
                               __ brandend maagzuur
		   Totaal      __


OREN                           __ jeukende oren
                               __ oorpijn, oorinfecties
                               __ lopende oren
                               __ oorsuizingen, gehoorverlies
                   Totaal      __


GEMOEDSGESTELDHEID             __ wisselende stemmingen
                               __ angst, vrees of zenuwachtigheid
                               __ boosheid, prikkelbaarheid of agressie
                               __ depressie
                   Totaal      __


ENERGIE/ACTIVITEIT             __ vermoeidheid, traagheid
                               __ apathie, lethargie
                               __ hyperactiviteit
                               __ rusteloosheid
                    Totaal     __


OGEN                           __ tranende of jeukende ogen
                               __ gezwollen, rode of toegeplakte oogleden
                               __ wallen of donkere kringen onder de ogen
                               __ wazig zicht of tunnel vision (ver- of bijziendheid niet                                   inbegrepen)
                     Totaal    __



HOOFD                          __ hoofdpijn
                               __ neiging tot flauwvallen
                               __ duizeligheid
                               __ slapeloosheid
                      Totaal   __


HART                           __ onregelmatige of overslaande hartslag
                               __ snelle of bonzende hartslag
                               __ pijn in de borststreek
                      Totaal   __


GEWRICHTEN/SPIEREN             __ gewrichtspijn
                               __ artritis
                               __ stijfheid of beperktheid in bewegingen
                               __ spierpijn
                               __ gevoel van zwakte of vermoeidheid
                      Totaal   __


LONGEN                         __ longstuwing
                               __ astma
                               __ kortademigheid
                               __ moeilijke ademhaling
                      Totaal   __


GEHEUGEN                       __ zwak geheugen
                               __ verwarring, laag bevattingsvermogen
                               __ zwak concentratievermogen
                               __ zwakke lichamelijke coördinatie
                               __ moeilijk beslissingen kunnen nemen
                               __ stotteren of stamelen
                               __ onduidelijke taal    
                               __ leermoeilijkheden
                      Totaal   __


MOND/KEEL                      __ chronische hoest
                               __ vastzittend slijm in de keel, drang tot kuchen
                               __ keelpijn, heesheid, stemloosheid
                               __ gezwollen of aangeslagen tong, tandvlees of lippen
                               __ mondontstekingen
                      Totaal   __


NEUS                           __ verstopte neus
			       __ sinusproblemen
			       __ hooikoorts
			       __ niesbuienovervloedige slijmafscheiding
                      Totaal   __

HUID                           __ acne
                               __ schilfers, uitslag of droge huid
                               __ haaruitval
			       __ blozen of opvliegers
			       __ overvloedig zweten
                      Totaal   __


GEWICHT                        __ overvloedig eten of drinken
                               __ drang naar een bepaald voedsel
                               __ overgewicht
                               __ overdreven drang naar voedsel
                               __ vochtretentie
                               __ te laag gewicht
                      Totaal   __


ANDERE                         __ dikwijls ziek zijn
                               __ veelvuldig of dringend plassen
                               __ genitale jeuk of abnormale afscheiding
                      Totaal   __


EINDTOTAAL                     __